Una Revisión del “Examen Bajo Juramento” y “Examen Médico Independiente” para Beneficios PIP

Aunque Florida instituyó un régimen de seguro sin culpa para asegurar la recuperación rápida de victimas involucrados en accidentes automovilísticos  y disuadir los litigios innecesarios que implica menor cuantía, las aseguradoras a menudo han condicionado la recepción de beneficios en diversas formas, que han hecho que el proceso de adquisición de beneficios sea cada vez más prolongado e involucrado. Dos disposiciones comunes que las aseguradoras incorporan en sus contratos sin culpa son, el requisito de que el asegurado se someta a un “Examen Bajo Juramento” (EUO por sus siglas en Inglés) antes de recibir beneficios, y el requisito de que el asegurado se someta a un “Examen Médico Independiente” (IME por sus siglas en Inglés), si él o ella está buscando cobertura para el tratamiento de una lesión física.

En Junio del año pasado, la Corte Suprema de la Florida emitió una decisión en Nunez v. Geico , que tomó una postura firme en relación con la conveniencia de disposiciones EUO. En Núñez, el tribunal sostuvo que si bien el estatuto PIP, § 627.736 de la Florida, no dice nada con respecto a EUOs, retrasando o negando cobertura basado en el incumplimiento del asegurado a someterse a un examen oral bajo juramento, era incompatible con el objetivo estatutario § 627.736 “de garantizar el pago rápido y prácticamente automática de las prestaciones” y, por lo tanto, se considera inválida. Geico señaló las preocupaciones relacionadas con un fraude, pero la mayoría sostuvo que una aseguradora con preocupación por el fraude, podría hacer uso de § 627.736 (6) (c), que permite el descubrimiento por orden judicial de una justificación suficiente. Para llegar a esta decisión, el tribunal comparó los EUOs con los Exámenes Médicos Independientes, los cuales se abordan y permiten según § 627.736.

Aunque el tribunal tomó una posición fuerte en Núñez, el impacto de la decisión es limitada. Antes inclusive de que el tribunal emitiera su opinión, la Legislatura de la Florida aprobó nuevas leyes que modificaron el estauto PIP con el fin de permitir EUOs en pólizas de seguro sin culpa. Por lo tanto, sólo las reclamaciones PIP retardadas o denegadas antes de la aplicación de la legislación, se ven afectados por la decisión Núñez. Además, la nueva legislación modifica las disposiciones preexistentes de los IME para permitir que una compañía de seguros negar la cobertura cuando el asegurado ha fallado injustificadamente a asistir a una IME programada. El no asistir a dos IME , crea una presunción refutable de condición sin razón suficiente.

Desde que a las aseguradoras se les permite incluir EUO y disposiciones IME en sus contratos sin culpa, es importante entender las implicaciones de cada uno.

Una disposición EUO requiere que el demandante asegurado, en ciertos casos, comparezca ante los tribunales a testificar bajo juramento sobre sus lesiones y daños a fin de recibir los beneficios. El alcance del interrogatorio permitido durante una EUO puede ser amplio, ya que el abogado de la realización del examen en nombre de la aseguradora puede preguntar acerca de no sólo la información relevante que concierne a la reclamación, sino también información que pudiese conducir a información importante de la reclamación. Este testimonio puede ser transcrito o grabado por video.

Una disposición del IME requiere un reclamante asegurado que busca cobertura para el tratamiento médico para someterse a una evaluación por un médico elegido y compensado por el proveedor de seguros que verifica la necesidad de tratamiento. El médico que realiza el IME no proporciona tratamiento; solo determina si el tratamiento que está Usted recibiendo de su médico es necesario. El IME debe realizarse a no mas de 10 millas de la residencia del asegurado, y al igual que los EUOs, los IME pueden ser grabados por video y transcritos por un reportero de la corte.

Aunque una compañía de seguros no siempre utilizará estas disposiciones antes de proporcionar beneficios, uno debe ser consciente de los alcances de la investigación, que pueden ser bastante detallados cuando él o ella busca beneficios que deberían, en teoría, ser sencilla y prácticamente automáticos. Los EUOs y los IMOs carecen de procedimientos legales formales, pero usted tiene derecho a representación en cada uno y debe tener alguna orientación jurídica, ya que cualquiera puede dar lugar a una denegación de cobertura de PIP. Además, como se señaló anteriormente, los beneficios negados de PIP basados en la negativa o imposibilidad de asistir a una EUO previo a la implementación de la nueva legislación, ahora puede ser recuperable. Si usted está en busca de asesoramiento en relación con sus reclamaciones PIP por accidentes de auto, o tiene alguna otra pregunta con respecto a la recuperación por accidente, los abogados de accidentes de vehículos automotores del Sur de la Florida, Frankl y Kominsky, están bien informados sobre todas las facetas del sistema de seguro sin culpa de la Florida y pueden ayudarlo. Para una evaluación gratis, haga clic aqui o llame al 1-855-800-8000.